skip to Main Content

Vermittlerdaten

Vermittlernummer

Vermittlername*

Vermittler E-mail*

Vorinformationen

ist aufrecht (auch Prämienfreie Verträge sind als aufrecht zu bezeichnen)
ist gekündigt/rückgekauft
ist vinkuliert/verpfändet
gab Teilauszahlungen
gab Zuzahlungen
Rechtschutz besteht

Kundendaten

Ihr Vorname*

Ihr Nachname*

Ihr Geburtstag*

Ihr Geburtsort*

Ihre Anschrift* (Straße, Hausnr.)

Postleitzahl*

Ort*

Land*

Kontaktdaten

Telefonisch erreichbar unter *

Ihre E-mail*

Bankverbindung

IBAN*

BIC-SWIFT Code*

Information zur Versicherung

Versicherungsunternehmen*

Polizzen-Nr.

Versicherungszeitraum

Von

Bis

Prämien

Bitte geben Sie die eingezahlte Prämie für den gesamten Zeitraum ein

Eingezahlte Prämien (gesamt in €)

Besicherung / Tilgungsträger

Die Lebensversicherung wurde für folgendes Bankinstitut (Kreditvertragsnummer)

Bankinstitut

Kreditvertragsnummer

vinkuliert
abgetreten
verpfändet

Rechtschutzversicherung

Es besteht eine aufrechte Rechtschutzversicherung (Versicherungs-Vertragsstreitigkeiten) bei der

zu Pol.Nr.

lautend auf

Versicherungszeitraum

Von

Bis

Rückkaufswert / Auszahlungsbetrag

Rückkaufswert (gesamt in €)

Rückkaufswert zum

RÜCKKAUFSWERT/AUSZAHLUNGSBETRAG

bei bereits gekündigten/abgelaufenen Verträgen

Betrag in €

am

Prämienfreistellung

von

bis

in Monaten

Teilauszahlungen

a. in EUR

am

b. in EUR

am

c. in EUR

am

d. in EUR

am

Zuzahlung

a. in EUR

am

b. in EUR

am

c. in EUR

am

Prämienaufstellung

Prämie 1994

Prämie 1995

Prämie 1996

Prämie 1997

Prämie 1998

Prämie 1999

Prämie 2000

Prämie 2001

Prämie 2002

Prämie 2003

Prämie 2004

Prämie 2005

Prämie 2006

Prämie 2007

Prämie 2008

Prämie 2009

Prämie 2010

Prämie 2011

Prämie 2012

Prämie 2013

Prämie 2014

Prämie 2015

Prämie 2016

Prämie 2017

Prämie 2018

Unterlagen

Notwendige Unterlagen zum Versicherungsvertrag (inklusive Rückseiten)

Bitte nutzen Sie auch die Schaltfläche "Durchsuchen" um die Dokumente hochzuladen

*
Versicherungsantrag inkl. Rücktrittsbelehrung (Verbraucherinformation)

Maximale Größe: 4 MB. Erlaubt sind .pdf .jpg und .png Daten

*
Versicherungspolizze inkl. Rücktrittsbelehrung

Maximale Größe: 4 MB. Erlaubt sind .pdf .jpg und .png Daten

*
Bestätigung aller einbezahlten Prämien (= Prämiensumme, von der Versicherung oder mittels Kontoauszügen)

Maximale Größe: 4 MB. Erlaubt sind .pdf .jpg und .png Daten

*
aktuelle Wertnachricht bzw. Depotwert (von der Versicherung)

Maximale Größe: 4 MB. Erlaubt sind .pdf .jpg und .png Daten

*
Bestätigung über den aktuellen/ausbezahlten Rückkaufswert/Auszahlungsbetrag

Maximale Größe: 4 MB. Erlaubt sind .pdf .jpg und .png Daten

*
allfällige Teilaus- bzw. Zuzahlungen (von der Versicherung oder mittels Kontoauszug)

Maximale Größe: 4 MB. Erlaubt sind .pdf .jpg und .png Daten

*
verbindliche Kundenerklärung (falls Versicherungsbestätigungen / Kontoauszüge nicht vorhanden)

Maximale Größe: 4 MB. Erlaubt sind .pdf .jpg und .png Daten

Voraussichtlicher Mehrwert/Kapitalschaden

Voraussichtlicher Mehrwert € (ohne Gewähr)

Voraussichtlicher Kapitalschaden + Zinsen (=Mehrwert) € (ohne Gewähr)

Allgemeine Fragen

Verwaltungskostenbeitrag:

Kostenlos

*€120,- inkl. Ust.(einmalig)

Zahlungsmodalitäten:

*Überweisung

*SEPA- Lastschrift

Unterschrift

Back To Top